청소년 동반자 사업 대상자 의뢰서

의뢰처(자)	기 관 명		담 당 자 (성명)
	주 소
	전화번호		핸드폰
대상자 기초정보	성 명
	핸드폰		유선 전화번호 (보호자 연락처)
	학년		나이/성별	세 /
	도로명 집주소
의뢰사유
필요로 하는 지원 (서비스)	청소년동반자프로그램 (상담 및 심리검사)
보호자 동의유무 (○)	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년 동반자 사업 대상자로 의뢰합니다. 2020년 월 일 의 뢰 인: (서명)

금 정 구 청 소 년 상 담 복 지 센 터

(Tel: 051-581-2072 / Fax: 070-4369-6611)