<GO! 용기 한발, 도전 두발 프로그램 참가 신청서>

이 름	(성별: )		생년월일			년 월 일
현 재 본인의 상황	예) 2016년 고1 자퇴 후 검정고시 준비
개 인 연 락 처			보호자	이름 / 관계		/
E-mail				보 호 자 연 락 처
주 소
화상사고연도	예) 2013년		화상범위(%)			예) 10%
화상사고경위	예) 열탕화상		화상부위			예)왼쪽, 오른쪽허벅지부터 무릎 아래 부분
치료병원(지역)	예) 한강성심병원(서울)		현재 치료 상황			예) 작년 12월 4번째 피부이식 수술진행, 2주일에 1번 병원 외래진료
신체 기능 특이점	화상으로 인한 신체 기능에 특이사항이 있다면 작성해주세요
가족사항	관계	이름			나이		동거여부
외부 이용 자원	□ 없음 □ 있음 신청일 기준으로 외부에서 지원받고 있는 후원 내역이 있다면 간략하게 적어주세요 ( 예: xx재단 재활치료비 지원사업 총 100만원 지원받고 있음, 2017년 1월~4월 )
용기 펀드 사용목적	□ 학업 지원 □ 자격증 취득 지원 □ 재능개발 지원 □ 직업 훈련 지원
기타 요청 사항	프로그램을 통해 제공받고 싶은 서비스가 있다면 작성해주세요 예) 진로상담, 희망하는 분야의 선배와의 만남
본인은 귀 기관의 “GO! 용기 한발, 도전 두발” 프로그램에 지원하며 아래 사항을 준수하고 활동에 적극적으로 참여할 것을 약속합니다. 2017년 6월 일 신청인 (인 / 사인) 사회복지법인 한림화상재단 귀하
1. 신청서류에 허위 내용이 판명될 때에는 기관의 결정에 따름 2. 서류제출: 참가 신청서1부, 도전 계획서1부, 개인정보제공 및 활용동의서1부, 소득관련 증빙서류1부, 소득증명원1부, 진단서1부 yejinlee@hallym.or.kr로 제출

< 도전 계획서>

자기소개
키워드
나를 설명하는 키워드 3개를 적고, 이를 통해 나에 대한 소개를 300~500자 이내로 적어주세요.
2. 도전 계획서
도전 분야	□ 학업 지원 □ 자격증 취득 지원 □ 재능개발 지원 □ 직업 훈련 지원
도전 목표	장기목표	도전 계획에 대한 장기 목표 예) 파티쉐 되기		단기 목표에 대한 세부 과제			예) 5월~8월 제빵 학원 수업 수강 6월 19일 필기 시험 응시 9월 10일 실기 시험 응시
	단기목표	2017년 10월까지의 목표 예) 제빵기능사 자격증 취득
도전 목표 설정 이유	도전 목표가 나의 성장에 있어서 왜 필요한지를 명확하게 적어주세요
나의 장점	도전 목표와 관련하여 활용할 수 있는 나의 장점 예) 주변 사람들이 빵덕후로 부를 정도로 빵에 대한 관심이 많음, 손으로 만드는 일을 좋아함			부족한 점	도전 목표 달성과 관련하여 내가 보완해야 할 점 예) 끈기가 부족한 것 같음
향후 과제	이번 도전을 통해서 향후 어떠한 도전을 지속할 것인지 적어주세요 예) 2017년 고등 검정고시 및 제빵기능사 합격, 2018년 제빵 관련 전문대 진학			현재 준비도 점수 (10점 만점)	목표 달성과 관련하여 현재 나의 준비도 점수와 그렇게 매긴 이유 예) 2점, 제빵 기술에 대해 배워본 적은 없지만 파티쉐가 되기 위해 어떤 자격증이 필요한지 정도는 알고 있다
				1년 후 기대 점수 (10점 만점)	목표 달성과 관련하여 1년 후 나의 기대 점수와 그렇게 매긴 이유 예) 8점, 한번에 합격을 할 수 있을지 모르기 때문에 8점을 주었다. 8점은 노력한 나 자산에 대한 대가

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성 명	생년월일	관계	주 소	전화번호	동의확인 (서명)
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					(인)
					(인)

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보유 및 이용기간	5년
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개인정보보호법 제22조 제5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음.

개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명․연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

□ 확인함     □ 확인하지 않음

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□ 확인함     □ 확인하지 않음

년     월     일

동의인 ：               (서명 또는 인)

사회복지법인 한림화상재단 이사장 귀하

[구비서류 check]

필수 서류
서류명		제출서류( V 표시)
GO! 용기 한발, 도전 두발 프로그램 참가 신청서(해당양식)
도전계획서 (해당양식)
개인정보 제공 동의서(해당 양식)
구비 서류
서류명		제출서류( V 표시)
진단서
국가 보장 확인 서류 (택 1)	수급자 증명서
	의료급여 증명서
	차상위 본인부담 경감 대상 확인서
소득 확인 서류 (택 1)	□근로소득원천징수영수증 (직장인일 경우, 등본상 성인은 필수 제출, 본인 포함) □건강보험료 납부확인서(건강보험공단 1577-1000)
	□소득증명원 (사업자일 경우, 등본상 성인은 필수 제출, 본인 포함) □건강보험료 납부확인서(건강보험공단 1577-1000)

※ 모든 서류의 주민등록번호 뒷자리는 미기재 처리하여 제출(개인정보보호법에 따른 수집 불가)